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Anorexia

Psicologia

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Tipos de Anorexia

Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia Nervosa.

Anorexia Nervosa do tipo restritivo

Neste tipo a perda de peso é conseguida pelo fato da pessoa limitar suas opções alimentares através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos, consumindo o mínimo possível de calorias. Durante o episódio atual, esses pacientes não desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.

Anorexia Nervosa do tipo compulsão periódica/purgativo

O tipo compulsão periódica/purgativo se desenvolve em até 50% das pessoas com Anorexia Nervosa. Os indivíduos do tipo compulsão periódica/purgativo tendem a ter famílias nas quais alguns membros são obesos, e elas próprias tem histórias de maior peso corporal antes do transtorno que as pessoas restritas, é quando o paciente se envolve regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio atual de Anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto- induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

Algumas pessoas com Anorexia Nervosa são do tipo purgativo, porém sem compulsão periódica, ou seja, fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o tipo compulsão periódica/purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo menos uma vez por semana.
Cada um dos dois tipos parece ter características históricas e clínicas distintas. Compartilha muitas das características dos que tem bulimia nervosa, mas não Anorexia Nervosa. Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, tipo restrito são menos graves e tem melhor prognóstico que aqueles com o tipo compulsão periódica/purgativo. Ambos os tipos podem ter sintomas de transtorno depressivo e interesse sexual diminuído, mas os indivíduos que tem Anorexia Nervosa com o tipo
compulsão periódica/purgativo estão mais propensos a ter outros problemas como o de controle dos impulsos, abuso de álcool ou outras drogas, e exibirem maior instabilidade do humor.

Características comuns nas famílias dos indivíduos com Anorexia Nervosa

Estrutura familiar parecidas.
1- Perfeccionismo: é muito comum que o bom comportamento e uma conduta social extremamente adequada seja algo que as famílias valorizem muito. É comum ouvir: “Ela sempre foi uma menina modelo, nunca deu trabalho, sempre foi estudiosa e obediente”.
Trata-se de famílias preocupadas em se ajustar demais no modelo social, no qual o ideal familiar é pais e filhos perfeitos tendo como guia para realização deste desejo as convenções sociais mais rígidas.
Esse perfeccionismo dos pais leva freqüentemente a um hipercontrole dos filhos e o que muitas vezes resulta na sua infantilização.
2- Superproteção: Na maioria das famílias de indivíduos anoréxicos pode se encontrar uma extrema preocupação pelo bem estar dos seus membros.
Esse exagero na proteção em geral conduz a um atraso de desenvolvimento da autonomia pessoal e consequentemente, a uma ligação muito forte com os pais, em especial com a mãe.
“Ela não precisa trabalhar, acho ela muito criança”, “ainda é cedo para namorar...” são frases que mostram as dificuldades das famílias em aceitar o crescimento dos filhos e a tendência em mante-los o máximo tempo possível ao lado dos pais.
3- Aglutinação: Algumas famílias permanecem tão unidas que os papeis se confundem, filhos assumem o papel dos pais.
4- Repressão das emoções: Um controle restrito sobre as emoções que podem se originar de uma hipermoralidade do sistema familiar que faz com que os sentimentos de raiva e ciúmes, etc não possam ser expressados e onde qualquer conduta considerada agressiva é vivenciada com extrema angústia pela família.
5- Preocupação com peso e com regimes: Alguém da família faz dieta e há um temor exagerado de engordar encontrado predominantemente no casal de pais. Também é comum a idealização do magro como algo bom e o culto ao corpo está supervalorizado.
6- Confronto entre o casal de pais e sensação de fracasso na família: No início da doença a família anda em círculos e tenta achar um culpado, nisso o tempo vai passando.
No quadro geral o conflito profundo e reprimido da família.

Tratamento

Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento, pois a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos.

O tratamento tem que começar rápido, com muita firmeza, sem deixar absolutamente nenhuma alternativa para o paciente, de modo que fiquei claro para ela que não pode vomitar e que tem que ganhar peso.
O objetivo do tratamento é a recuperação do estado nutricional do paciente debilitado pelo estado de semi-inonição.
O modelo de tratamento com uma equipe multiprofissional é o melhor aceito atualmente. O ideal é que a equipe de tratamento inclua um clínico, um nutricionista, um psicoterapeuta individual, um psicoterapeuta de grupo familiar e um psicofarmacologista.
Durante todo o processo de recuperação, o nutricionista deve relacionar aspectos psicológicos e nutricionais dos transtornos alimentares, visando estabelecer padrões nutricionais adequados. A mudança em atitudes alimentares é uma medida importante do resultado geral nestes pacientes. Para isso, é fundamental criar um vínculo terapêutico como o paciente e colocar-se como aliado no tratamento, oferecendo ajuda, apoio e orientação. No entanto, o nutricionista não pode esquecer que a terapia para os transtornos alimentares é um processo integrado, no qual ele e a equipe trabalham juntos para modificar os comportamentos relacionados ao peso e à alimentação do paciente.
Cabe ao nutricionista, como provedor de informação sobre alimentos, nutrição e saúde, identificar o problema e informar outros profissionais da área de saúde e o poder público sobre o perigo das dietas de emagrecimento e uso inadequado de produtos dietéticos e orientar a população a manter padrões saudáveis de peso e métodos adequados para estabilização de peso.

É importante orientar a família. A reeducação nutricional deve ser oferecida juntamente com a terapia, cautelosamente. O nutricionista pode auxiliar a diminuir suas frustrações no horário das refeições, por aliviar a família da responsabilidade de monitorar o consumo alimentar ou mudar hábitos alimentares do paciente.
É muito importante, embora geralmente as pacientes só vão ao terapeuta para que a família as deixe em paz. Esse é um dos motivos pelos quais a psicoterapia não se aprofunda, fica arrastada, e parece que é castigo semanal para a paciente. A forma de psicoterapia mais eficaz é a Cognitiva- Comportamental, que encoraja a adoção de atitudes mais sadias por parte da paciente, que é recompensada com elogios e diminuição de sua mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas falhos de pensamento.
É difícil tratar a anoréxica com psicoterapia, pois as jovens, falam muito pouco, e há uma recusa de falar de si próprias. Há psicoterapias adequadas, e só assim, aliando-se aos antidepressivos convencionais poderá ser melhorado um terço.
A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, se faz às custas de antidepressivos, notadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferentemente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina.

Se receita antidepressivos porque quase sempre a Anorexia é acompanhada de um estado depressivo, porque eles diminuem o caráter Obsessivo-compulsivo dos vômitos e da distorção da auto- imagem e finalmente porque eles agem no Sistema de Neurotransmissores que estão alterados nessa doença.
O tempo de espera para começar o efeito é de várias semanas; além disso a paciente não aceita estar doente e não quer tomar remédios ( a não ser aqueles que a façam perder peso).
Além disso, existem muitos Antidepressivos diferentes e pode ser que as primeiras tentativas não tenham um resultado bom. Nesse caso, é preciso Ter paciência para uma tentativa com outro Antidepressivo que também precisará de algumas semanas para ser avaliado.
Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder a internação da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar.
Internação hospitalar se dá em algumas semanas. Atenção: hospitalização não é castigo. Ela deve ser encarada da seguinte maneira: o tratamento da Anorexia é como se fosse uma corrida. De um lado está a paciente, seu tratamento medicamentoso e psicológico. De outro lado está a natureza da doença, que freqüentemente é fatal. Chega uma hora em que a paciente e seus terapeutas começam a perder a corrida. Isto quer dizer que o estado de emagrecimento chegou num ponto em que a paciente começa a correr riscos para sua saúde física. Nessa hora entra a hospitalização.

Os principais objetivos são:
Ganhar peso.
Tratar intercorrências orgânicas da desnutrição.
Deixar claro para a paciente que trata-se de salvar sua vida, quer ela queria ou não.

Embora seja muito pouco aceita pela família (pela paciente nem se fala), uma internação hospitalar no início de um tratamento proporciona os melhores resultados.

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Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são freqüentes. No caso da internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por anos.
Quando “curado” a paciente deve ser capaz de separar comportamentos relacionados com alimento e com o peso, de sentimentos e questões psicológicas; normalizar seu consumo alimentar; manter um peso adequado e ser capaz de lidar com o alimento em situações sociais.

O papel da família

Na maioria das vezes, porém, a família demora a perceber a evolução dos distúrbios alimentares, provavelmente pelo desconhecimento das síndromes, despreparo médico em diagnosticar as mesmas e escassez de serviços que oferecem tratamento especializado. O sentimento de culpa e vergonha aliados a idéia de que este não seja um problema médico, também adiam o diagnóstico.
O papel da família tem um grande peso na cura. A família também precisa de auxilio, devendo os médicos muito bem preparados sobre a síndrome, explicar o porquê da recusa de alimentos, que poderá ser para chamar-lhes atenção ou uma mera afirmação pessoal. Eles deverão tentar compreender a situação e lutar em conjunto contra a doença, criando um ambiente agradável perto dela.
A família também deverá ter um apoio com psicólogos e nutricionistas, porque a família deverá ser totalmente reestruturada, tendo também novos hábitos como: reunir a família em volta da mesa para o almoço e para o jantar.
O apoio psicológico ajudará a família a se preparar para uma luta diária que deverá durar até mesmo anos, geralmente a família sofre porque não consegue ajudar e sobrecarrega o indivíduo porque ele não quer ser ajudado.
Por mais que os pais e médicos achem que estão controlando a situação, as anoréxicas são sempre mais espertas... pelo menos no começo...

Curso e Prognóstico

O curso da Anorexia Nervosa varia imensamente- recuperação espontânea sem tratamento, recuperação após uma variedade de tratamentos, curso flutuante de ganhos de peso seguidos de recaídas e um curso de deterioração gradual resultando em morte causada por complicações da inanição. Em geral, o prognóstico não é bom. Naqueles que recuperaram peso suficiente, a preocupação com alimentos e peso corporal freqüentemente continua, os relacionamentos sociais geralmente são pobres, e muitos são deprimidos. A resposta dos pacientes a curto prazo a praticamente qualquer programa de tratamento hospitalar é boa. Há estudos mostrando taxa de mortalidade que vão de 5% a 18%.
Indicadores de um resultado favorável são a admissão da fome menos negação, menos imaturidade e melhora na auto- estima. Fatores como neurose infantil, conflito entre os pais, bulimia, vômitos, abuso de laxantes e várias manifestações comportamentais (por ex: sintomas obsessivos- compulsivos, histéricos, depressivos, psicossomáticos, neuróticos e de negação) tem sido relacionados a fracos resultados em alguns estudos, mas não afetam significativamente o resultado em outros.
30% a 50% dos pacientes anoréxicos tem os sintomas de bulimia nervosa, e, geralmente, estes ocorrem dentro de 1 a 1/2 anos após o início da Anorexia Nervosa. Às vezes, os sintomas bulímicos precedem a Anorexia Nervosa.

Conclusão

O conhecimento geral sobre transtornos alimentares no Brasil, sua incidência e características- principalmente sobre aspectos da alimentação e nutrição desses pacientes é limitado.
Os profissionais que trabalham com transtornos alimentares devem intensificar seus trabalhos de pesquisa, para que, munidos de melhores dados, possam ser implantada uma estratégia preventiva conjunta de atuação com a comunidade.
É necessário, para se compreender e fazer calar a etiologia desses distúrbios, desenvolver um modo novo de ouvir que conduza a uma forma delicada de tratar.
Apesar de poucos recursos bibliográficos disponíveis, principalmente no que diz respeito aos padrões alimentares desses pacientes, é importante que se dê uma maior importância a Anorexia Nervosa e a bulimia nervosa pois estes transtornos alimentares vem aumentando gradativamente.
Terminamos este trabalho expondo uma afirmação nossa:
Todos nascem para serem felizes. Seres de plena exuberância vital, é só querer saber e como ministrar-lhes os ingredientes próprios e adequados. Aprender a viver na plena consciência que todos podemos desfrutar da melhor saúde e bem estar a todos os níveis, é uma necessidade imperiosa para conduzir o Universo Humano à Paz.

Relato de uma anoréxica

Vou contar uma parte do meu caso, digo uma parte porque existem muitos detalhes que terão que ficar de fora, e espero poder ajudar quem está passando por isso, é difícil, eu ainda não estou curada, mas vale a pena!
Quando era pequena, até uns 12 anos, eu era muito magra, muito mesmo, comia e não engordava. Com 13 comecei a comer mais, porque achava que eu nunca iria engordar, eu nem sabia o que era isso. Foi na mesma época em que eu cresci e o meu corpo começou a se desenvolver. Acabei confundindo formas com gordura, não era mais um palito, mas nem cheguei perto de ser gorda.
Passei um tempo assim, sem fazer dieta, comendo muita "porcaria", e sem o meu peso mudar muito. Só que eu sempre achei lindo o corpo de modelo, reto feito uma tábua, corpo de anoréxica, como dizem, mas eu ainda não sabia como era essa doença.
Em Outubro de 99, com 15 anos, resolvi perder peso pela primeira vez, mas não queria que acontecesse comigo o famoso efeito sanfona (emagrece- engorda), e decidi nunca mais comer o que comia.
Não contei pra ninguém o que pretendia, porque sabia que iriam dizer: "Pra que, você não precisa!". Mentira, eu pensava, eu tô uma baleia!!! Cortei tudo que podia cortar, só almoçava, muito pouco, e jantava um pão integral com uma folha de alface, quando jantava, o que resultava em menos de 500 calorias por dia.
Não fazia exercícios porque nunca gostei de fazer, queria passar o dia normalmente, só queria ver quanto tempo eu aguentava ficar sem comer. Eu me sentia muito bem quando ia dormir e sentia meu estômago vazio, era uma vitória, mais um dia tinha se passado.
Em dois meses perdi 6 quilos, e já estava muito fraca, sendo que antes já estava com peso normal. Sentia dores no corpo, minhas mãos e unhas ficaram roxas, tinha os olhos fundos, estava completamente enfraquecida.
Tive sorte, pois a minha mãe logo percebeu o problema e me levou a vários médicos, desde esse dia passei a freqüentá-los. A doença foi diagnosticada e eu comecei um tratamento com um grupo de médicas, uma nutricionista, uma psicóloga e uma clínica geral.

No começo eu dava gargalhada quando diziam que eu estava doente, achava que elas estavam loucas, e em uma semana eu seria dispensada. Com o tempo entendi que não era assim.
Aos poucos foram incluídos os alimentos no meu esquema alimentar, para que eu aumentasse de 500 a 800g por semana. Perdi mais 3 quilos antes de começar a repor peso. Foi difícil, tenho que comer tudo, era vigiada 24 horas pela minha mãe, ela me servia, cuidava de mim como um bebê. Era assim que eu estava. Me irritava, chorava, esperneava, mas ela não dava bola e eu me sentia incompreendida, estava sendo envenenada pela minha família.
Mas desde o começo vi que não podia enganar a minha família, nem minha médica, deixando de comer ou fazendo exercícios, que são proibidos, por isso nunca os fiz. Chorava muito, todos os dias, me sentia sozinha lutando contra todos, e ainda tendo que esconder das minha amigas, porque aquilo não parecia ser real.
Apesar de não querer comer, queria cozinhar, fazer banquetes, doces, "engordar os outros também". Via programas de receitas, colecionava livros de comida, decorei as calorias de tudo, não pensava em outra coisa. Só me dei conta de como estava o meu corpo quando vi uma foto no meu aniversário, em novembro, que eu estava parecendo morta, sem exageros! Imagino o que os outros achavam de mim!
Bom, agora aumentei 3 quilos, com custo, e ainda faltam alguns. Mas já tenho alguma liberdade, faço algumas refeições sozinha, e atividades normais, se não for exercício, claro! Mas mesmo assim, ainda hoje eu penso que quando eu estiver "livre" vou fazer tudo de novo, vou ficar um palito, mas bem longe daqui, onde ninguém possa me impedir. Acho que só assim posso ser como quero. É bobagem, mas...

Bibliografia

Cordás, T.A. e Castilho, S. Imagem corporal nos transtornos alimentares. Instrumento de Avaliação: “Bodyshape questionnaire”. Psiquiatria Biol , 2: 17- 21, 1994.

Cordás, T.A. & Negrão, A.B. Anorexia Nervosa.

In: Assumpção Jr, F.B. Psiquiatria da Infância e da Adolescência. São Paulo, Maltesse, 1994.

Cordás, T.A. coord. Fome de cão: quando o medo de ficar gordo vira doença: anorexia, bulimia e obesidade. São Paulo, Maltesse, 1994

Cordás T.A. ; Cabelo, Alícia; Anorexia e Bulimia: O que são? Como ajudar? Porto Alegre, Artes Médicas, 1998

DSM4, Manual e Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais. Artes Médicas, 4ºed

COPLAN, H. , SADOCK, B e GERBB J. Compedio de Psiquiatria, Artes Médicas. 7ºed

Autora: Carla da Cruz

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